Dysfagia w onkologii głowy i szyi – konsekwencje leczenia chirurgicznego i radioterapii dla stanu odżywienia

Prof. dr hab. Dorota Olszewska-Słonina

Katedra Patobiochemii i Chemii Klinicznej, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dysfagia jest kluczowym czynnikiem obniżającym jakość życia pacjentów onkologicznych. Skala problemu dysfagii u osób po leczeniu nowotworów głowy i szyi (w tym jamy ustnej i gardła) oraz przełyku jest niezwykle szeroka, a zaburzenia te są uznawane za jedno z najpoważniejszych powikłań terapii onkologicznej. Szacuje się, że trudności z połykaniem dotyczą od 60% do 75% wszystkich pacjentów leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi [1].

Zaburzenia połykania są główną przyczyną tzw. żalu decyzyjnego (decisional regret) u pacjentów po zakończonym leczeniu [2]. Żal decyzyjny to negatywny stan psychiczny pacjenta, który pojawia się po zakończeniu leczenia (najczęściej onkologicznego), gdy skutki uboczne terapii – w tym przypadku ciężka dysfagia – okazują się dla niego bardziej obciążające niż oczekiwane korzyści z leczenia. Proces leczenia nowotworów głowy i szyi jest agresywny. Pacjenci często stają przed dylematem: wybór terapii zapewniającej przeżycie kontra ryzyko trwałej utraty funkcji połykania. Jeśli wynik funkcjonalny (jakość życia) jest bardzo zły, pacjent może kwestionować zasadność podjętej decyzji. Dysfagia po leczeniu onkologicznym prowadzi do głębokiej izolacji społecznej – pacjenci odczuwają wstyd z powodu swoich nawyków żywieniowych, co skutkuje unikaniem jedzenia w towarzystwie innych osób (36% pacjentów). Wiąże się z również wysokim poziomem lęku, ataków paniki podczas jedzenia (u 41% badanych), depresji (u 32%) oraz utratą przyjemności z jedzenia, które jest jedną z podstawowych potrzeb ludzkich [3].

W diagnostyce i monitorowaniu tej grupy pacjentów za złoty standard uznaje się kwestionariusz MDADI (MD Anderson Dysphagia Inventory), który pozwala ocenić subiektywne odczucia chorego w sferze fizycznej, emocjonalnej i funkcjonalnej [4]. Jest on narzędziem służącym właśnie do obiektywnego pomiaru tego, jak pacjent postrzega wpływ dysfagii na swoje życie, co pozwala lekarzom lepiej zrozumieć obciążenia, z jakimi mierzy się chory po terapii. Lekarze podkreślają ponadto znaczenie wspólnego podejmowania decyzji oraz świadomej zgody pacjenta. Chory musi otrzymać rzetelną informację nie tylko o szansach na wyleczenie, ale także o realnym ryzyku dysfagii i jej wpływie na codzienne życie, aby zminimalizować ryzyko późniejszego żalu
decyzyjnego.

Występowanie dysfagii zmienia się drastycznie w zależności od etapu leczenia, szczególnie w przypadku nowotworów jamy ustnej i części ustnej gardła. Przed rozpoczęciem terapii dysfagię zgłasza jedynie około 6% pacjentów w zaawansowanych stadiach (III–IV) [5], podczas gdy po zakończeniu leczenia odsetek ten gwałtownie wzrasta do 68% [6]. Około 40% pacjentów nadal zmaga się z dysfagią w ciągu 3 lat od zakończenia terapii [7]. W nowoczesnych kohortach chorych około 30% osób poddawanych radioterapii z modulacją intensywności dawki (IMRT) cierpi na umiarkowaną lub ciężką dysfagię utrzymującą się przez 3–6 miesięcy po zakończeniu leczenia [8].

Zaburzenia połykania po leczeniu nowotworów wynikają z nałożenia się kilku czynników. Rozległe resekcje tkanek (np. glossektomia – usunięcie języka) prowadzą do defektów anatomicznych i uszkodzeń nerwów. Chemioradioterapia powoduje włóknienie nerwowo-mięśniowe (neuromuscular fibrosis) i jest to główny patomechanizm uszkodzeń popromiennych. Akt połykania wymaga precyzyjnej współpracy ponad 20 mięśni. Promieniowanie uszkadza mięśnie i struktury zaangażowane w precyzyjną koordynację aktu połykania, a włóknienie tych struktur przerywa delikatne interakcje niezbędne do bezpiecznego transportu kęsa [9]. Tkanki miękkie tracą swoją naturalną rozciągliwość, co prowadzi do ich usztywnienia i ograniczenia zakresu ruchu [10]. Promieniowanie powoduje pogrubienie mięśni zwieraczy gardła oraz struktur krtaniowych, w tym obszaru głośni i nadgłośni. Włóknienie prowadzi do fizycznego ograniczenia ruchomości krtani (immobilizacji). Zmiany strukturalne osłabiają podnoszenie się krtani podczas połykania, co jest kluczowe dla ochrony dróg oddechowych. Uszkodzenia tkanki powodują dysmotorykę nagłośni, co uniemożliwia jej prawidłowe domykanie i zwiększa ryzyko aspiracji. Włóknienie może dotyczyć również bazy języka, co skutkuje zmniejszonym kontaktem języka ze ścianą gardła i wydłużeniem czasu pasażu kęsa. Wykazano, że spadek siły napędowej języka poniżej 30 kPa znacząco pogarsza wyniki funkcjonalne.

Poza samym włóknieniem, radioterapia powoduje inne zniszczenia anatomiczne wpływające na funkcję połykania. Uszkodzenie nerwów obwodowych w polu napromieniania pogarsza kontrolę motoryczną i czucie w obrębie jamy ustnej i gardła. Uszkodzenie ślinianek prowadzi do braku śliny, co uniemożliwia prawidłowe formowanie kęsa i drastycznie obniża jakość życia [9]. Występują odczyny zapalne (mucositis) oraz zwężenia (stenosis) w obrębie gardła i przełyku [11].

Współczesna onkologia dąży do minimalizacji tych uszkodzeń poprzez stosowanie radioterapii z modulacją intensywności dawki (IMRT) [12]. Technika ta pozwala na precyzyjne omijanie struktur krytycznych dla połykania (tzw. DARS – dysphagia/aspiration related structures), takich jak mięśnie zwieracze gardła czy krtań nadgłośniowa, co realnie przekłada się na lepsze wyniki funkcjonalne po leczeniu, zmniejszenie nasilenia odczynów zapalnych i związanej z nimi odynofagii. Niemniej jednak, nawet przy nowoczesnych metodach, około 30% pacjentów zmaga się z umiarkowaną lub ciężką dysfagią wynikającą z nieodwracalnych zmian tkankowych [13].

Odynofagia, definiowana jako ból podczas połykania, jest jednym z kluczowych objawów towarzyszących dysfagii ustno-gardłowej, szczególnie u pacjentów poddawanych agresywnemu leczeniu onkologicznemu [14]. W kontekście nowotworów głowy i szyi oraz przełyku ból ten wynika zarówno z obecności samego procesu nowotworowego, jak i – częściej – z działań niepożądanych zastosowanej terapii. Zapalenie błon śluzowych jest głównym czynnikiem wywołującym ostry ból podczas połykania w fazie czynnego leczenia. Cytotoksyczne działanie chemioterapii oraz promieniowanie jonizujące uszkadzają błonę śluzową jamy ustnej, gardła i krtani, prowadząc do stanów zapalnych, owrzodzeń i wtórnych infekcji [10]. Włóknienie popromienne sprawia, że mechaniczny akt przemieszczania kęsa staje się nie tylko trudny, ale i bolesny. Uszkodzenie ślinianek przez promieniowanie prowadzi do braku śliny, co uniemożliwia prawidłowe nawilżenie bolusa i powoduje bolesne tarcie o zmienioną zapalnie śluzówkę. W fazie przedleczeniowej ból może wynikać z naciekania struktur nerwowych i mięśniowych przez guz, co jest szczególnie widoczne w nowotworach przełyku czy tarczycy. Pacjenci, unikając bólu, drastycznie zmniejszają ilość spożywanych kalorii i płynów, co prowadzi do niedożywienia i odwodnienia [1]. Ból odbiera przyjemność z jedzenia i powoduje lęk przed posiłkami, co przekłada się na izolację społeczną i depresję.

Zagadnienie znacznego ryzyka niedożywienia i kacheksji w kontekście dysfagii jest jednym z najpoważniejszych problemów klinicznych opisanych w źródłach, bezpośrednio zagrażającym życiu pacjentów. Niedożywienie w dysfagii wynika przede wszystkim z obniżenia skuteczności połykania, czyli utraty zdolności do bezpiecznego i sprawnego transportu odpowiedniej ilości kęsów pokarmowych i płynów z jamy ustnej do żołądka. Osłabienie siły napędowej języka (często związane z sarkopenią) powoduje, że resztki pokarmu pozostają w gardle, co zniechęca pacjentów do dalszego jedzenia. Pacjenci, doświadczając krztuszenia się lub bólu (włóknienie nerwowo-mięśniowe po radioterapii, kserostomia i mucositis) zaczynają ograniczać ilość przyjmowanych kalorii i płynów, co prowadzi do drastycznego spadku masy ciała. Niewystarczająca podaż składników odżywczych prowadzi do sarkopenii (utraty masy mięśniowej), co z kolei dodatkowo osłabia mięśnie zaangażowane w połykanie, pogłębiając dysfagię i zwiększając ryzyko aspiracji. W zaawansowanych stadiach nowotworów kacheksja, czyli głębokie wyniszczenie organizmu, jest opisywana jako częsta przyczyna śmierci. Wynika ona z ogólnoustrojowego stanu zapalnego, jadłowstrętu oraz niemożności bezpiecznego odżywiania [15].

Około 34,8% pacjentów po leczeniu onkologicznym wykazuje cechy aspiracji (przedostawania się treści do dróg oddechowych) potwierdzone w badaniach wideofluoroskopowych [10]. W grupie chorych na nowotwory przełyku dysfagia jest najczęściej objawem pierwotnym, wynikającym z mechanicznego zablokowania światła narządu przez guz [16]. Rokowania w zaawansowanych stadiach pozostają złe, co utrudnia wyciąganie jednoznacznych wniosków co do poprawy funkcji połykania po zabiegach esofagektomii [17].

Dysfagia po leczeniu onkologicznym ma wymierne skutki dla stanu zdrowia pacjenta, który może stać się zależny od żywienia sztucznego. Silny ból przy połykaniu jest jedną z głównych przyczyn konieczności założenia zgłębnika nosowo-żołądkowego lub gastrostomii (PEG) w trakcie terapii. Badania na dużej grupie 1136 pacjentów z nowotworami głowy i szyi wykazały, że 33% z nich było zależnych od sondy do karmienia [18]. Inne analizy wskazują, że w 6. tygodniu leczenia IMPT aż 19,4% pacjentów wymagało żywienia przez gastrostomię [1]. Konieczność długotrwałego korzystania ze zgłębnika (PEG lub sonda) drastycznie obniża samoocenę i zaburza obraz własnego ciała, co jest silnym predyktorem żalu po wybranej metodzie leczenia. Wczesne rozpoznanie ryzyka niedożywienia za pomocą narzędzi takich jak kwestionariusz EAT-10 czy skala MNA jest kluczowe dla wdrożenia interwencji żywieniowej (np. dieta o zmodyfikowanej konsystencji, doustne suplementy pokarmowe ONS), która może zapobiec najcięższym powikłaniom, takim jak zachłystowe zapalenie płuc i śmierć z wycieńczenia. EAT-10 (Eating Assessment Tool) to podstawowe narzędzie przesiewowe (skriningowe) stosowane w diagnostyce zaburzeń połykania, pozwalające na subiektywną ocenę nasilenia objawów przez pacjenta [19]. Skala MNA (Mini Nutritional Assessment) to walidowane narzędzie przesiewowe i oceniające, służące do badania stanu odżywienia, pozwalające na identyfikację problemów żywieniowych, zanim pojawią się widoczne zmiany w masie ciała czy parametrach biochemicznych [20].

Wdrożenie żywienia medycznego u pacjentów po leczeniu nowotworów jamy ustnej, gardła i przełyku jest kluczowym elementem opieki, mającym na celu przeciwdziałanie niedożywieniu, które dotyka znaczną część tej populacji. Głównym celem stosowania suplementów ONS (Oral Nutritional Supplements, doustne suplementy pokarmowe) jest zwiększenie całkowitego spożycia składników odżywczych oraz utrzymanie masy mięśniowej w okresie rekonwalescencji [21]. ONS t o specjalistyczne produkty żywieniowe, których głównym celem jest zwiększenie całkowitego spożycia składników odżywczych w sytuacjach, gdy tradycyjna dieta nie jest wystarczająca. ONS są zalecane, gdy pacjent jest w stanie przyjmować pokarmy drogą doustną, ale jego dieta nie pokrywa co najmniej 75% zapotrzebowania kalorycznego. Wiele standardowych suplementów ONS ma jednak konsystencję rzadkiego płynu, co u pacjentów z dysfagią po leczeniu onkologicznym wiąże się z maksymalnym ryzykiem aspiracji. Sugeruje się stosowanie suplementów o wysokiej zawartości białka, które są podawane z użyciem zagęszczaczy na bazie gumy ksantanowej do konsystencji typu “pudding” lub “mus” (poziom 4 wg IDDSI), co znacznie poprawia bezpieczeństwo połykania. Poziom 4 według International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI, Międzynarodowa Inicjatywa Standaryzacji Diety w Dysfagii) oznacza dietę o bardzo gęstej, papkowatej konsystencji, przeznaczoną dla osób z dysfagią. Pokarmy na tym poziomie są całkowicie gładkie, bez grudek, nie wymagają żucia i są spożywane łyżką, ponieważ są zbyt gęste do picia. Taka konsystencja zwiększa bezpieczeństwo połykania, zmniejszając ryzyko zakrztuszenia.

W przypadku ciężkich zaburzeń połykania, gdy metody kompensacyjne (np. zmiana diety) są niewystarczające, konieczne jest wprowadzenie żywienia pozaustnego. Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) jest preferowana w przypadku konieczności żywienia długoterminowego (powyżej 4–6 tygodni) [22]. PEG wiąże się z mniejszym odsetkiem niepowodzeń leczenia i lepszym stanem odżywienia w porównaniu do zgłębników nosowo-żołądkowych. Zgłębnik nosowo-żołądkowy (NGT – nasogastric tube) zalecany jest do krótkotrwałego wsparcia (poniżej 2 miesięcy) u pacjentów z korzystnym rokowaniem powrotu funkcji połykania [23]. Niektóre źródła sugerują, że NGT może w większym stopniu pomagać w utrzymaniu siły i zakresu ruchu mięśni zaangażowanych w połykanie niż PEG, co sprzyja szybszej rehabilitacji [12]. Żywienie medyczne nie zaspokaja instynktownej potrzeby odczuwania smaku, co może prowadzić do stanów depresyjnych i lękowych. Skuteczność interwencji żywieniowej musi być regularnie oceniana za pomocą walidowanych narzędzi, takich jak skala MNA czy pomiar masy ciała. Badania wykazują, że u pacjentów z dysfagią, u których zwiększono podaż kalorii i białka (często poprzez ONS), udaje się poprawić wskaźnik BMI u około 68,4% osób [24].

Znaczenie wsparcia dietetycznego w trakcie i po leczeniu onkologicznym jest kluczowe, ponieważ dysfagia ustno-gardłowa dotyka od 60% do 75% pacjentów leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi. Zaburzenia połykania w tej grupie chorych prowadzą do dwóch rodzajów poważnych komplikacji: spadku skuteczności odżywiania (niedożywienie, odwodnienie) oraz spadku bezpieczeństwa połykania (aspiracja, zachłystowe zapalenie płuc), co istotnie zwiększa śmiertelność [14]. Skuteczne wsparcie dietetyczne wymaga współpracy w ramach multidyscyplinarnego zespołu terapeutycznego. Dietetyk, ściśle współpracując z lekarzem, logopedą i pielęgniarką, odpowiada za przeprowadzenie wywiadu żywieniowego i ocenę stanu odżywienia pacjenta, opracowanie indywidualnego planu diety oraz regularne monitorowanie postępów, jak również za edukację pacjenta i jego rodziny, co jest uznawane za element o fundamentalnym znaczeniu dla powodzenia procesu leczenia [11, 25]. Prawidłowy stan odżywienia jest bazą dla zachowania zdrowia i niezbędnym elementem leczenia nowotworów. Wsparcie dietetyczne obejmuje szereg działań dostosowanych do nasilenia dysfagii onkologicznej, w tym opisane powyżej: modyfikacje tekstury i lepkości płynów i pokarmów stałych, doustne suplementy pokarmowe oraz żywienie pozaustne. Odpowiednie odżywienie pacjenta onkologicznego ma bezpośredni wpływ na poprawę sprawności funkcjonalnej i zwiększenie rezerwy mięśniowej, co przeciwdziała sarkopenii, a także na wzmocnienie układu odpornościowego, co zmniejsza ryzyko infekcji i przyspiesza gojenie ran. Wsparcie dietetyczne, poprzez przywrócenie bezpieczeństwa posiłków, redukuje stres związany z jedzeniem i pomaga odzyskać radość z uczestnictwa w życiu społecznym [26].

Niezwykle ważne jest utrzymanie opieki dietetycznej również po zakończeniu leczenia, ponieważ u około 40% chorych dysfagia utrzymuje się długotrwale (nawet do 3 lat), co bez odpowiedniego wsparcia prowadzi do postępującego wyniszczenia organizmu [27]. Rehabilitacja połykania oraz jakość życia osób po leczeniu nowotworów głowy i szyi (w tym jamy ustnej i gardła) oraz przełyku stanowią jedne z największych wyzwań opieki onkologicznej. Proces rehabilitacji dzieli się na strategie kompensacyjne (mające na celu obejście problemu) oraz rehabilitacyjne (dążące do poprawy biomechaniki połykania). Sugeruje się stosowanie profilaktycznej terapii połykania jeszcze przed rozpoczęciem lub w trakcie leczenia (np. chemioradioterapii), co może ograniczyć późniejszą atrofię mięśni.

Rehabilitacja nerwowo-mięśniowa (ćwiczenia wzmacniające) obejmuje m.in. trening siły języka. Wykazano, że progresywne ćwiczenia oporowe języka poprawiają ciśnienie połykania [28]. Ćwiczenia mięśni nadgnykowych (np. ćwiczenie Shakra) polegają na unoszeniu głowy w leżeniu, co wzmacnia mięśnie odpowiedzialne za unoszenie krtani i otwieranie górnego zwieracza przełyku. Wsazane są również manewry połykowe, takie jak połykanie wysiłkowe (zwiększa ruch bazy języka), manewr Mendelsohna (wydłuża uniesienie krtani) czy połykanie nadgłośniowe (chroni drogi oddechowe). Strategie kompensacyjne natomiast dotyczą uwzględniania odpowiednich pozycji ciała i głowy: np. pochylenie brody do klatki piersiowej (chroni drogi oddechowe) lub skręcenie głowy w stronę porażoną (kieruje bolus na zdrową stronę), jak również modyfikowania bolusa – zmiana objętości kęsa oraz jego lepkości (stosowanie zagęszczaczy) drastycznie zmniejsza ryzyko aspiracji.

Stosowanie wspomnianych powyżej nowoczesnych technik napromieniania (radioterapia oszczędzająca, IMRT/IMPT) przyspiesza powrót do sprawności. Choć wciąż kontrowersyjna, elektrostymulacja NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation) – metoda fizykalna wykorzystująca impulsy prądu elektrycznego o niskim natężeniu do pobudzania nerwów ruchowych i wywoływania skurczów mięśni, może wywierać korzystny wpływ jako uzupełnienie standardowej terapii [28].

Istnieje też opcja terapii nerwowo-mięśniowej, wykorzystująca specjalne urządzenie treningowe w celu poprawy funkcji połykania u pacjentów z dysfagią – Terapia IQoro [29]. Jest ona szczególnie rozważana w przypadkach przewlekłych zaburzeń połykania, które nie wykazują wystarczającej poprawy przy standardowej opiece. Terapia ta opiera się na stymulacji receptorów czuciowych w błonie śluzowej jamy ustnej, co uruchamia łańcuchową reakcję mięśniową. Urządzenie stymuluje bezpośrednio obszary warg i mięśni dna jamy ustnej powodując wzrost napięcia. Pobudzenie mięśni jamy ustnej wyzwala cofnięcie się języka. Aktywacji ulegają mięśnie głębokie – dochodzi do zwiększenia napięcia w mięśniach rylcowo-gnykowych i dwubrzuścowych. Cofnięcie języka zapewnia dodatkowy bodziec czuciowy dla łuków podniebiennych i podniebienia miękkiego. Proces ten jest znany jako mechanizm policzkowy (buccinator mechanism), który fizjologicznie jest wyzwalany podczas normalnego aktu połykania. Badania nad skutecznością tej terapii wskazują na szereg korzyści. Pacjenci często zyskują zdolność do bezpiecznego przyjmowania pokarmów i płynów o bardziej naturalnych konsystencjach (zmniejszenie potrzeby zagęszczania). W niektórych przypadkach terapia pozwoliła pacjentom przejść z żywienia przez zgłębnik (PEG/NGT) na pełne żywienie doustne. Pacjenci zgłaszali znacznie mniej objawów związanych z dysfagią po zakończeniu programu treningowego, co spowodowało znaczące zmniejszenie subiektywnego ciężaru dysfagii oraz poprawę stanu zdrowia psychicznego pacjentów.

Podsumowując, dysfagia w przebiegu leczenia nowotworów głowy i szyi stanowi istotne wyzwanie kliniczne, wpływające zarówno na stan odżywienia, jak i jakość życia pacjentów. Złożony charakter tych zaburzeń wymaga podejścia interdyscyplinarnego, obejmującego leczenie dietetyczne, wsparcie medyczne oraz rehabilitację funkcji połykania. Wczesna identyfikacja problemów żywieniowych i szybkie wdrożenie odpowiednich interwencji mogą ograniczyć ryzyko niedożywienia i poprawić efekty terapii onkologicznej. Dalsze działania powinny koncentrować się na optymalizacji standardów opieki oraz indywidualizacji postępowania, tak aby skutecznie wspierać pacjentów na każdym etapie leczenia i rekonwalescencji.